Cukrovka a její léčba

Od roku 1991 si každoročně 14. listopadu připomínáme Světový den diabetu (World Diabetes Day) vyhlašovaný Světovou zdravotnickou organizací (WHO) a Mezinárodní diabetickou federací. Připravili jsme si proto pro Vás článek shrnující základní údaje o cukrovce. Bude-li Vás jště něco zajímat napište nám a pokusíme se článek doplnit.

 

Diabetes mellitus neboli cukrovka

Diabetes mellitus neboli cukrovka je chronické metabolické onemocnění s vysokou nemocností i úmrtností, jehož hlavním a společným projevem je zvýšená hladina cukru v krvi (hyperglykemie) vzniklá v důsledku nedostatku inzulinu.

Výskyt cukrovky v ČR

V posledním desetiletí byl zaznamenáván výrazný a setrvalý nárůst, hovoří se také o epidemii či pandemii diabetu. Příčina tohoto jevu tkví v životním stylu populace ekonomicky rozvinutých zemí (nadměrný energetický příjem, snížená fyzická aktivita). V současnosti je v Česku evidováno více než 9 % osob s diabetem (teda asi 990 000 lidí). Předpokládá se, že dalších 5 % populace zůstává nediagnostikováno. Nejčastěji se jedná o Diabetes mellitus 2. typu, který tvoří 93 % případů, Diabetes mellitus 1. typu tvoří asi 5 %, a ostatní typy jsou spíše vzácné.

 

Gestační diabetes mellitus

• tento typ cukrovky se objeví v těhotenství a spontánně odezní v průběhu šestinedělí,
• provádí se na něj dvoufázový screening - v první fázi se měří glykémie nalačno a následně se provede orální glukózový toleranční test

Ostatní specifické typy cukrovky

• Pankreatoprivní diabetes mellitus - způsobený chorobami postihujícími slinivku břišní - chronická pankreatitida, resekce, traumata, cystická fibróza, hemochromatóza,
• Diabetes mellitus při endokrinopatiích - tedy postižení hormonální regulace nemocemi jako jsou akromegalie, glukagonom, feochromocytom, hyperkortizolismus, hypertyreóza atd.,
• Diabetes mellitus vyvolaná léky a chemikáliemi - mezi léky s tímto rizikem patří zejména glukokortikoidy, kyselina nikotinová, hormony štítné žlázy,
• monogenně podmíněné formy diabetu (MODY).

 

Vznik diabetu

Nedostatečná funkce inzulinu způsobí narušení transportu glukózy z krve do buňky, což vede k hyperglykémii a zároveň nedostatku glukózy uvnitř buňky. Nedostatečné využití glukózy vede ke změně mechanismů pro zisk ATP. Dochází ke stimulaci glukoneogeneze a glykolýzy, v adipocytech se zvyšuje lipolytické štěpení triacylglycerolů na mastné kyseliny a glycerol. Odbouráváním mastných kyselin β-oxidací vzniká nadbytečný acetyl-CoA, z něhož vznikají v játrech ketolátky (acetacetát, 3-hydroxybutyrát a aceton). Acetacetát může sloužit jako zdroj energie pro činnost svalů a mozku místo glukózy.
Jestliže tvorba ketolátek překročí jejich využití periferními tkáněmi, rozvíjí se ketoacidóza. Vzhledem k tomu, že ketolátky jsou rozpustné ve vodě a vylučují se močí, nastává ketonurie. Při překročení prahové plazmatické koncentrace glukózy (10 - 12 mmol/l), dojde k narušení transportní kapacity proximálního tubulu, a glukóza se tak dostává do finální moči (glukourie). Glukóza i ketolátky jsou osmoticky aktivní, strhávají tak s sebou do moči i větší množství vody, proto název diabetes mellitus = úplavice cukrová.

Příznaky cukrovky

Z výše uvedeného vyplývají i charakteristické příznaky cukrovky jako je žízeň a patologicky nadměrná žíznivost, chorobně zvýšené vylučování moči, nekonstantně přítomné nechutenství a úbytek hmotnosti způsobený ztrátou tekutin, snížením příjmu potravy a negativní energetickou bilancí při velkých ztrátách glukózy močí. Moč zapáchá po acetonu.

Komplikace cukrovky

Akutní komplikace představují riziko u nekompenzovaných diabetiků

• Hypoglykemie až hypoglykemické kóma (z tohoto důvodu u sebe diabetici nosí cukr či cukrové přípravky, v případě komatu je život ohrožující právě hypoglykemie, a zatím co kostka cukru při hyperglykemii už moc neublíží, při hypoglykemii zachrání život)
• diabetické hyperosmolární hyperglykemické kóma,
• diabetická ketoacidóza
• ketoacidotické kóma,
• laktátová acidóza,
• laktacidotické kóma.

Pozdní komplikace se rozvíjejí na základě dlouhodobého působení akutních komplikací a postihují jednotlivé orgány:

• diabetické onemocnění ledvin - nefropatie,
• diabetické onemocnění zraku, konkrétně poškození sítnice - retinopatie,
• diabetické poškození nervů - neuropatie,
• syndrom diabetické nohy - často končící amputací,
• poškození cév - ateroskleróza.

Diagnostika cukrovky a hodnoty glykémie

Pro stanovení diagnózy cukrovky využívají lékaři stanovení hyperglykémie za přesně daných podmínek. Základní diagnostika spočívá v měření glykémie (krevního cukru) a záchytu zvýšených hodnot některým z těchto způsobů:

• Přítomnost klasických příznaků cukrovky + náhodná glykémie ≥ 11,1 mmol/l
• Glykémie nalačno ≥ 7,0 mmol/l
• Glykémie ve 120. minutě orálního glukózového tolerančního testu ≥ 11,1 mmol/l

Normální hodnota glykémie nalačno je 3,8–5,6 mmol/l. Důležíté ovšem je, že jednorázová zvýšená hodnota glykémie nic neznamená, a je třeba ji opakovaně ověřit a tak diagnózu cukrovky potvrdit či vyvrátit. Například glykémie nalačno opakovaně nižší než 5,6 mmol/l diabetes vylučuje, zatím co glykémie opakovaně vyšší než 6,9 mmol/l diabetes potvrzuje. Glykémie mezi 5,6 a 6,9 mmol/l  je tzv. hraniční glykémie nalačno a vyžaduje vyšetření pomocí orálního glukózového tolerančního testu.

 

Na měření kapilární krve (odběr z kapky krve získané pichnutím do prstu) se používají glukometry, které naleznete i v našem sortimentu (viz ukázka níže). V případě, že jste diabetik a měříte se často, předepíše Vám tento přístroj na poukaz Váš lékař.

 

Diagnostika je dnes samozřejmě více propracovaná a využívají se dalšé laboratorní stanovení, zejména:

• FPG - glukózy v plasmě žilní krve na lačno - přesnější hodnoty než z kapilární krve (odběr z prstu)
• glykovaného hemoglobinu HbA1c - dlouhodobá glykémie
• C-protein - pro rozlišení diabetu I. a II. typu.

 

Pozastavíme se zde ještě u glykovaného hemoglobinu HbA1c, který se dnes běžně testuje přímo v ordinacích lékařů a poskytuje výsledky doslova na počkání. Důležitý je proto, že ukazuje jaká byla hladina cukru v krvi za posledních 4 až 6 týdnů - proto se hodnota z tohoto stanovení označuje jako dlouhodobá glykémie. Tento údaj lékaři umožní náhled na stav pacienta v delším období. Poznámka z lékárny: Občas se v lékárně setkáváme s tím, že pacienti zjišťují jak obalamutit svého lékaře, aby to vypadalo, že dodržují dietu a podobně. Pamatujte na to, že i pokud by fungovali různé návody s citónovou štávou a podobně, tak diabetologa zajímá více dlouhodobá glykémie, kterou neošidíte, protože červené krvinky jsou cukrem poškozené a obnovují se po 100-120 dnech. Navíc snaha šidit lékaře je zcela kontraproduktivní. Pokud člověk chce, aby ho lékař léčil a léčba fungovala, tak musí být vůči lékaři upřímný, protože lékař léčí na základě informací od pacienta.
 

Léčba cukrovky

První léčba diabetu

Jedna z nedůležitějších událostí, která se zapsala do historie léčby diabetu, patří rok 1921, kdy lékař Frederick Grant Banting a jeho asistent, student medicíny, Charles Herbert Best objevili ve zvířecí slinivce břišní látku, po které klesla psům hladina cukru v krvi. Tuto látku nazvali inzulin. Posléze pokus zopakovali na třináctiletém diabetickém chlapci, Leonardovi Thompsonovi, který se tak stal prvním úspěšně léčeným diabetikem na světě a přežil dalších 13 let.

Léčba diabetes mellitus I.typu

U diabetu mellitu I. typu dochází vlivem autoimunitního zánětu k postupné destrukci Beta-buněk pankreatu a tím k vymizení sekrece inzulinu.

 

Typy inzulinu

Inzuliny se dělí v závislosti na délce svého působení na krátkodobě a dlouhodobě působící.

• Krátkodobě působící: se používají jako bolusy před jídly. Doba nástupu jejich účinku je od 15min. do 30 min. a doba jejich maximálního působení se pohybuje mezi 30 a 120 min.
• Dlouhodobě působící: se používají k pokrytí bazální potřeby inzulinu. Aplikují se buď v jedné denní dávce večer nebo ve dvou dávkách ráno a večer. Doba nástupu jejich účinku se pohybuje v rozmezí 50 - 120 min. a působí až 24 hod.
• Premixované inzulíny: obsahují kombinaci krátkodobě a dlouhodobě působícího inzulinu. K léčbě DM I. typu se nepoužívají.

Dále můžeme rozdělit inzuliny na humánní inzuliny a inzulinová analoga. Inzulinová analoga mají oproti humánním inzulinům výhodnější farmakokinetický profil, jejich nevýhodou je vyšší cena. Použití analog také není vhodné v těhotenství.

Způsoby podání inzulinu

Nejrozšířenějším a nejjednoduším způsobem aplikace je podávání pomocí inzulinových per. Nejmodernějším a nejpřirozenějším způsobem je podávání inzulinu inzulinovou pumpou. Pumpa umožňuje podání bolusů před jídly (pacient si navolí množství jednotek podle toho co chystá sníst) v kombinaci s kontinuálním podáváním bazální dávky. Aplikace pomocí inzulinových stříkaček se již nepoužívá. Nitrožilní podávání inzulinu je vyhrazeno jen pro urgentní situace.

Nefarmakologická léčba

U pacientů s DM I. typu je kladen důraz na kontrolovaný příjem sacharidů. Podle předpokládaného příjmu sacharidů si pacient volí počet jednotek bolusů před jídlem. Snahou je tedy zabránit velkému kolísání glykémií a udržet je v optimálním rozmezí. V případě, že pacient užívá humánní inzuliny je obvykle nutné, aby mezi jídly konzumoval i menší svačinky a předešel tak hypoglykémii.

Léčba diabetes mellitus II. typu

V patogenezi diabetu II. typu se významně uplatňuje především vznik inzulinové rezistence. Nedostatek inzulinu zde tedy není absolutní jako u diabetu I. typu, ale relativní, tedy inzulinu je v těle dostatek, ale tělo na něj nereaguje dostatečně. K léčbě tedy můžeme využít kromě inzulinu i léky ze skupiny perorálních antidiabetik (PAD), které příznivě ovlivňují zejména inzulinovou rezistenci. My se však v tomto článku budeme věnovat pouze léčbě inzulinem a k tomu nedílných součástí.

Léčba inzulinem

Má u diabetiků II. typu svá specifika. Vzhledem k přítomnosti inzulinové rezistence lze očekávát až několikanásobně zvýšenou potřebu inzulinu, takže s 40 IU mnohdy nevystačíme. Zároveň je třeba mít na zřeteli anabolický efekt inzulinu, který vede k nárůstu hmotnosti, což je zrovna u DM II. typu obzvlášť nevhodné. Inzulinoterapie se zpravidla kombinuje s léčbou metforminem.

Aplikace bazálního inzulinu

Je nejjednoduším režimem, který sestává z aplikace dlouhodobě působícího inzulinu 1x denně večer. Cílem je snížení lačné hyperglykémie.

Aplikace premixovaných inzulinů

Je výhodná, protože kromě lačné (objevující se před jídlem) hyperglykémi ovlivňuje i postprandiální (objevující se po jídle) hyperglykémie. Aplikuje se 2x denně premixovaný inzulin před snídaní a před večeří.

Intenzifikovaná inzulinoterapie

Stejně jako u DM I. typu se užívá systém bazál - bolus. K tomuto režimu se přistupuje až po vyčerpání ostatních možností.

Nefarmakologická léčba cukrovky II. typu

Má u diabetiků II. typu mimořádný význam. Změna životního stylu může zvrátit vývoj onemocnění a vést i k vymizení diabetu.

Dieta

Je u většiny diabetiků redučkní s cílem dosáhnout snížení hmotnosti o 5 až 10 %. Kladen je zejména důraz na omezení příjmu volných sacharidů, cholesterolu a živočišných tuků. Dia potraviny jsou ve většině případů nevhodné, protože jsou kaloričtější.

Fyzická aktivita

Je nedílnou součástí léčby a měla by být provozována aspoň po dobu 30 minut 4x týdně. Podporuje nejen snížení hmotnosti, ale působí příznivě i na ostatní kardiovaskulární rizikové faktory (vysoký tlak, lipidy).

Bariatrická (chirurgická) léčba

Je bezesporu perspektviní léčebnou modalitou v diabetologii. U obézních diabetiků, kteří jsou obtížně kompenzovatelní standardní léčbou, přináší úspěch v 70 až 90 % v závislosti na použitém typu operace. Dochází buď k výraznému zlepšení kompenzace nebo dokonce úplnému vymizení diabetu. Podle současných kritérii je k bariatrické operaci indikován diabetik s BMI nad 35 kg/m².